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原著作作者：吳祥輝
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原 著作標題：白鷹報告 --波蘭醫學生爭 議事件調查採訪報告（之七）
原著作日期：2009-12-04
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白鷹報告--波蘭醫學生爭 議事件調查採訪報告（之七）
醫學教育是「民族產業」。就像「加州醫學委員會」所定義的（a） （1）類的旨意：訓練公民以在國內行醫。自由經濟的市場法則卻主導著後進國家的醫生，「向錢遷徙」的因果關係。學醫為了救人濟 世大有人在。但，經濟性的社會地位和高收入，才是醫科成為台灣「第一志願」的根本原因。也造成台灣的醫教師資短缺，只好醫院和學校兩邊跑，湊合著用。畢 竟，醫生收入比教授高。「第一志願」的目的是要當醫「生」，不是當醫「師」。
三十年前局部的台灣劇情，如今在波蘭上演。當時，台灣醫生的最優 先選擇是到美國賺美金。「我们全班四分之三的人去美國。留在台灣的沒幾個。」一位台灣的前輩醫生說。波蘭醫生如今嚮往到歐洲高所得的國家行醫賺英鎊或歐 元。同屬歐盟成員，國界已開，波蘭醫生便宜又願意無限制加班，大受歡迎。醫生是國家和無數病人長年栽培而成，移出後造成國家損失慘重。
「波醫事件」正喧嘩的2009年7月27日， 美國醫學教育專家約翰諾西尼博士John J. Norcini, Ph.D應邀到台灣講習。據轉述，他在演講時引述斯里蘭卡Sri Lanka 的Aluwihare 教授的論 文指出：
「醫師移出後， 不但損失國家在教育和經 濟上的投資，醫師也移出家族和高教育水平的 家人，社會喪失菁英，減少工作人力，剝奪醫療照護力，更嚴重的是，醫學教育的師資將受影響，更無法 維繫醫學學術的研究水平。」
波蘭醫學院的「英語班」方興未艾正是因運而生。「本 地班」會不會是「賠錢貨」？尚未可知。可預見的不久將來，美其名為國為民所用的「本地班」畢業生，「只要能力和條件許可，行醫西歐和美加仍是最可能的優先 選擇。」一位同時在本地班和「英語班」教授解剖學的年輕教授說。「英語班」卻保證賺錢，還具有多種力挽狂瀾的效果。
這位盧布林醫大的解剖學教授，對這現象說得最完整：首先，能教 「英語班」的師資表示能力較高，「英語班」的教學收入比較好，有留住優秀師資的功用。其次，「英語班」對本地班具有一定程度的刺激，牽動波蘭醫學生國際化 的視野。其三，「英語班」帶來外匯收入，讓學校的經費更充足，得以添購設備，強化師資並促進國際交流。
以參訪的五所醫學大學而言，現有外國學生約2500名，以每人平均一年花費一百萬新台幣計算，平均每人 讀五年，則為波蘭帶來約125億 新台幣的收入。波蘭的國民平均GDP只 約當台灣的60%。 因此，不妨想像相當於200億新台幣。波蘭醫學院能大發利市的原因之一是學費比美加和歐洲相對很低。學費因年級而異，約介於一.萬 兩千到一萬六千美金。加上住宿費和生活費，一年總花費約當75萬到90萬新台幣，依家庭經濟情況而 定。用平均一年花費一百萬，只是計算便利。
葉金川在6月8日的國會發言指稱：「歐盟把一些 國家也弄進去。結果變成東歐也替台灣開醫學院啦。就是變成一年100多個跑過去。一年我們學生要花500萬跑過去。」他既「鄙 夷」東歐，也「消遣」歐 盟濫竽充數。「一年要花500萬」 不但是「說謊」，更是將真相硬扭曲到「波生買學歷」的方向。波蘭物價基本上和台灣相當，不「買學歷」，幹嘛需要一年花五百萬？
「替全世界開醫學院」帶來更 全面性的影響。就如同約翰諾西尼博士在演講時所說：「醫師輸出國的醫師 人力不足，留下的醫師被迫要看更多病人，教更多學生。醫療和醫 學教育品質都難以維繫。基於倫理上的考量，接受醫師輸入的 國家，應該給予輸出國適當程度的補償。」大量的歐援一波波進入波蘭的醫 大，資助波蘭「替歐盟開醫學院」。一間間美國醫院和波蘭的醫學院簽訂實習的合作協議。
這樣的風潮不只興於波蘭，有醫學教育悠久歷史背景的捷克和匈牙利 也大開「英語班」之門。捷克首都布拉格的查理大學Charles University in Prague 就是老牌中的老牌。創立於1347年，是神聖羅馬帝國的第一所大學。創立時就有醫科。 至今662年。老牌代 表著傳統權威，傳統通常嚴格。據一位「捷媽」表示，她的兒子已遭退學。她說：有位教授把全班都當掉，還高興地手舞足蹈。
老牌的歷史地位如今已不敵國際化的衝擊。波茲南醫大公然宣稱是 「波蘭最好的醫學大學」，憑藉著是國內醫學院的評比排名。克拉克夫醫學院獨占驁頭的舊時代已然改觀。2002年起，波茲南醫大歷經十年的「英語班」經營，衝上十一 所醫學院的排名第一。2003年、2004年和2005年都繼續連莊。2006年排名開始下滑，2007年排名第四，2008年追回到第二。2007和2008兩 年都由克拉克夫醫學院奪回寶座。
波茲南醫大排名下挫，主因之一就是大量台灣波生造成的。突然湧進 的波生，造成宿舍和教學，特別是臨床教學上的排擠效應，引起當地學生、家長和老師的不滿。不過，這些醫教行政問題已經有效改善。2009年，波茲南醫大重登排頭。克拉克夫醫學院退居第二。
兩百年歷史的華沙醫大節節敗退，2007年第二，2008年第三，2009年第五。相對地，盧布林醫大步步進逼。2007年第六，2008年第五，2009年第四。「我们的目標是第三。」盧布林醫大校長這樣 說。西里西亞醫大2007年 排名第九，2008年 第四，2009年重回 第九。據了解是因為四年制醫科辦不下去，停招。台灣波生在西里西亞醫大讀的是六年制班。烏茲醫大則連續三年都排名第十，倒數第二。
波蘭不只醫學院有全國排名。其它的高等教育機構也有評鑑和公開排 名。負責的機構是「透視教育基金會」。這是一個獨立的官方捐資機構。波蘭的教育部共有兩部。「教育部」主掌國民教育。「科學和高等教育部」主管大學以上的 教育。
「透視教育基金會」執行長在辦公室，打開電腦上的專屬網頁，為我 们解說排名的評比項目。這個非營利組織，旨在「支持波蘭的高等教育發展」，在海外促銷「讀書於波蘭」Sdudy in Poland。 排名始於1992年。起初只做中學排名。2000年開始做大學年度排名。這是波蘭唯一不曾間斷出版 排名資料的機構。
該基金會指出，過去的十年，波蘭高等教育機構增加175%。到2009年， 公立的139間，私立的322間。在1998-2006年之間成長最 快。2007年之後趨於穩定。
基金會明確表示：排名是一種「排序的資訊」。為了服務尋找下列資 訊的人：
1尋 找學院或大學的高中畢業生和家長。
2 想和同領域其他機構比較的學院和大學。
3 尋找財務資源最佳分配工具的政治人物。
基金會董事會現任主席是前波蘭大法官會議主席，歐盟法庭法官。成 員尚有11位。包括現 任國家評鑑委員會主席的參議員，華沙醫學大學前校長，基金會執行長，共和報副總編輯，一位銀行現任總裁，一位波蘭國家銀行前任總裁，及一位科技大學的前校 長等等。共和報是波蘭三大報之一，年度排名都會經由該報報導，廣為全國周知。
排名根據四大要項評定。聲譽30%，科學實力40%， 讀書環境15%，國際化15%。
執行長特別指出，「國際化」過去只佔3%-4%。該基金會董事的「異 業結合」和「角色分工」是該基金會能成功運作的基石。另外一個特點是「前」校長，而非「現任」校長。兼顧利益迴避和德高望重。台灣醫教界長期的「近親繁 殖」，和官大學問大，也許可以從這樣的「異業結合」中，獲得啟示。
依據該基金會出版的英文資料「Study in Poland」中顯示，波蘭不只醫學院有 「英語班」。超過400個 波蘭高等教育機構中，已經有約200個 「英語班」。
波蘭在1989年由華勒沙領導的「團結工聯」取得政權。年底通過憲法 修正，廢除「統一工人黨」一黨專政的憲法基礎。1990年 公布新的政黨法，結束共產黨45年 的執政領導權。史稱「波蘭第三共和」。
1990年 代波蘭全面向西方開放。1999年 加入北大西洋公約。2003年 全民公投，決定加入歐盟。2004年5月成為歐盟的一員。2007年成為申根公約會員國。疾猛的國際化力道，使得波蘭 被視為「歐洲的中國」那般地快速崛起。國際化的配套措施相繼而生。以醫學院為例，1990年代初期就訂下「英語班」的發展目標。美制的四年制學士後醫，歐制的六年制醫科和五年 制牙醫陸續全面啟動。2000年 開始全國的高等教育評比排名，國際化指標扶搖而上。大幅度解構既有的醫學教育文化和生態。
稍後幾天，我们到烏茲採訪波蘭「醫學考試中心」。又看到對國際化 腳步的適時新因應。2008年 起，國考已採雙軌。題目完全相同，一個波蘭文，一個英文，考生自己選擇報名。「醫學考試中心」主任為我们全程解說。
「為甚麼您们會引進英文考試，而不是只用波蘭文考試？」
「主要是因為歐洲國家的學生在波蘭學醫。他们用英文完成學業，卻 沒辦法在自己的國家考照。像希臘，之前很多學生得回來學波蘭文（註：以參加波蘭國考）。這對學生而言是災難。」他說。
歐盟27國，各國的醫教體系各有或多或小的差異。希臘並沒有醫師國 考。能夠通過希臘醫學院的層層嚴格把關，畢業證書就是醫學能力的保證。就等於「直接換領醫師執照」。拿到波蘭醫學院的畢業證書，回到希臘並不能等於希臘醫 師執照。但是，「在波蘭的執照，就是整個歐盟的執照。」所以，波蘭政府要引進英文的國家考試。
歐盟各國在尊重合作的前提下，一階段接一階段的整合。過程中，各種 方案紛紛出籠。「例如匈牙利醫學畢業生，就必須要通過英文檢定等考試，才能在希臘獲得執業執照。」他說：「如果你在希臘的醫學院畢業，就等於在波蘭獲得執 照，而不需要再考試。」他指出，這些種種的互惠交流「經過醫學議會認同。」
「醫學考試中心」主任和副主任，一起為我们詳細解說波蘭醫師國考 題庫的管制和分析汰換。他们指出，每次考試後，考試中心會做統計分析，從最低和最高兩組的平均成績，看出總考題的難易度。再分析各題被各組答對和答錯的情 形，鑑定出題的項目和品質。這種分析雖然會導致出題老師的抱怨，但是，不分析題目太難或太容易，就無法呈現考試的結果品質。這項分析最重要的是找到難易度 指數。然後，再找到相關係數，利用方程式去算出考題的「可信賴度」。目前，波蘭醫師國考題目兩百題。答對56%（112題）合格。
葉金川指摘波生不能在波蘭參加國考和行醫，落實波蘭「替台灣開醫 學院」。這證明是「誤會」一場。不是不能考，是考不上。沒經過波蘭文這一關，不可能在波蘭執業。「英語班的醫學畢業生當然能夠在波蘭考醫師執照。」波蘭健 康部（相當台灣的衛生署）「科學和高等教育司」主其 事的女性科長說。她表示願意正式行文給任何台灣的政府單位或立法委員。只要給她寄件的地址或電子信箱。
無論用波蘭文或英文考，對美加和亞洲學生影響較小。因為，美加生 通常優先選擇回國。「可能還會考慮英格蘭吧。」一位美籍的醫學生說她主要是基於行醫時的語言和文化考量。亞洲生的優先選擇是回母國。因此，以回國參加國考 為主。
「全面擁抱世界」是波蘭醫學院調查採訪之旅中，最強烈的總體印 象。參訪五所醫大時，除了首都的華沙醫大外，其他四所每有「參觀工地」的行程和感覺。烏茲醫大全新的綜合醫學大樓已完成結構體和外觀，機電和醫療設備陸續 裝設中。新的「英語班」專屬學生宿舍和辦公室，已完成一部份的結構體。目前烏茲醫大的學生最辛苦。兩校合併，校區遙遠廣闊，教學醫院都是專科醫院，而 且都橫向而建，通常四五層樓而已。實習得搭公車奔波於城市。趕場於各校區和各醫院。等新建醫院完成後，將是另一種面貌。西里西 亞醫大在全面整修台灣學生宿舍，波生暫時擠著住。
波茲南醫大建醫院，蓋新宿舍。牙科大樓的建築設計和內部規劃講究 醫病氛圍，讓醫院不像醫院，已全新啟用。牙醫研究所所長Head of Department of Biomaterials and Dental Research是個六十歲上下的優雅女士，全程帶領我们參觀。介紹著各種牙醫診療設 備，還解釋各種擺置如何具有幫助實習的效果。
牙醫診療檯都是新買來的。分置開放區和特別保護口腔癌病人的特 區。「口腔癌的病人臉部會變形，容易自卑，需要特別細心關照。」女士說：「雖然設備都全新，但是買的都是便宜貨。不是頂尖的名牌。經濟實用堅固。」她說： 「實習生很會弄壞東西。」和台灣的先進醫療設備相比，波蘭教學醫院的醫療儀器明顯相對落後。因此，醫療器材的操作實習，應是台生佔優勢。
盧布林原是波蘭最窮的地區。和東邊的烏克蘭為鄰。第一次和第二次 世界大戰期間兩度成為波蘭的短期臨時首都。2004年波蘭加入歐盟後，盧布林搖身一變為歐盟的「東方門戶」。歐援來馳。新的道 路和建築。學生宿舍趕建不及，校區旁的大樓一棟棟租下，整修內部和外牆及門面。以提升學生的居住品質，強化國際化教育的競爭力。全市大學林立，綠蔭遍佈， 是個非常適合讀書的優雅城市。
盧布林的一位巡官被學校安排來接受我们訪問。顯得出學校的用心。 他自我介紹是「課堂巡官」，轄區是整個盧布林。大部份是以美國學生為主要服務對象。現在已準備好面對台灣學生。
「您沒事做，還是很忙？」
「我今天給你三十分鐘。」巡官說。
「台灣學生和美國學生是否有行為的差異？」
「台灣學生有的和其他人一樣，喜歡群體活動。大部份都待在家 裏。」
「台灣學生有製造麻煩嗎？」
「從警察這部份看是沒有。因為他们與外界隔絕。但是，我们聽到一 個大問題是他们的英文學習上有問題。生活上是沒問題。還有，台灣學生可能沒有完整認識這個城市。我们會來幫忙。」
「有沒有台灣人的犯罪記錄？」
「完全沒有任何台灣人的犯罪資料。」
「與波蘭其他城市相比，這裏的治安如何？」
「與其他波蘭城市相比，我们是非常安全的。我们沒有勒索敲榨的案 件。」
隨後， 我们談了一些校園常有的腳踏車或電腦或錢包失竊案件的情形，巡官說：每年有200輛腳踏車失竊。但盧布林並不是個高失竊率的城 市。
訪問最後，巡官變成訪問者。
「你们在這裏多久了？有感受到生命受威脅嗎？」他問。
「我想這是個和平及適合唸書的城市。」
「你有看到警察在街道上嗎？數量是多還是少？」
「我沒有看到。」盧布林三天，我们每天都在街道上許久。他是我们 唯一看到的警察。看到巡邏警車則是有的。
「你有看到一些找你換錢或其他類似的人嗎？」
「我沒有遇到這種情形，這是個適合居住的城市。」
如同紛紛大興土木所顯示的，波蘭不足之處還有很多。但是，醫學和 其他高等教育的國際化方向和目標既堅決又鮮明。無論台灣官方或立法院做出甚麼處置，如何影響波生，波蘭的國際化醫學教育產業格局已開，基礎已奠，後市可 期。
諾西尼博士在7月27日 的講習中，根據數據，粗估全球目前的醫療人員尚缺430萬。加上醫療人員的遷移和分佈不均，問題顯得更嚴重。他指出，依據人口 比例，亞洲和非洲的醫學院非常不足。
諾西尼博士是一位評量醫師能力的專家。在 國際醫師人力遷移和各國醫學教育品質研究上具有權威地 位。他從2002年 起，擔任「國際醫學教育與研究促進基金會」FAIMER，Foundation for Advancement of International Medical Education and Research的主席兼執 行長。
該基金會由「外國醫 學院畢業生教育評鑑學會」Educational Commission for Foreign Medical Graduates, ECFMG於2000年成立。是個非營利組織。藉 由研究與教育訓練計畫，致力提升全球醫學教育品質。在諾西尼博士的 領導下，該基金會建立卓越的聲望，貢獻國際 醫學教育良多。
諾西尼博士的這場講習正是時候。他是受「台灣醫學院評鑑委員會」TMAC之邀，對從事台灣醫評的醫教專家進行講習和指導。他 的領域專長正好和「波醫事件」密切相關。他指出，外國醫學院畢業的醫師 有兩種型態:本國人出國習醫後返國服務，以及在國 外受訓的外國醫師。兩者都可 能造成對輸出國和輸入國醫療品質和醫師人力 的衝擊。
他舉美國為例：
目前美國執業醫師中，75-80%是美國醫學院畢業生USMGs，US Medical Graduates。 20 %是非美國籍的外國 醫學院畢業生 non-US citizens IMGs。
美國公民出國讀醫學院的畢業生 USIMGs約5%。
美國醫學院畢業生大部分都能經過完 整訓練，成為專科醫師。專科醫生的資格是經過住院醫生歷練之後，通過專 科執照考試所取得。美國公民出國讀醫學院的畢業生通常在收入較低的專科 領域執業。
美國現在仍非常缺 少基層醫師。60%的 美國公民出國讀醫學院的畢業生，和56%的 非美國籍的外國醫學院畢業生成為基層醫師。美國本土培養的醫生只有45%當基層醫師。另 外，美國本土醫師只有8%在落 後貧困的地區服務。美國公民出國讀醫學院的畢業生則有 超過14%服務於偏遠 落後地區。因此，外國學醫回國的醫師被認為對偏遠地區有較大的貢獻。
美國根據兩個指標，判斷三種醫師的素質。其一是取得專業執照的比 率。在1965年以 前，三者差距甚大。80%的 美國醫學院畢業生取得專科證書，69%的非 美國籍外國醫學院畢業生取得專科證書。美國公民出國讀醫學院的畢業生則 只有40%取得專科執 照。然而，近年來，這三組取得專科執照的比 率相當接近。美國公民出國讀醫學院的畢業生稍 低約10%。
其二，根據「病人照顧品質」。諾西尼博士表示，這 篇論文尚未發表。透過分析184間醫院的244,151個心衰竭案例的死亡率，比較三組照顧醫師的成 績。三組醫師並沒有明顯差異。美國醫 學院畢業的比非美國籍的外國醫學院畢業的稍差一點，比美 國公民出國讀醫學院畢業的稍好一點。
經過這兩種品質指標的研究顯示，三種來源的美國醫師表現相當。被 認為是美國國家醫師考試有效可靠所致。美國並沒有特別對外國醫學院的畢業生設置考試資格的額外條件。國內外的醫學畢業生考的方式也都一樣。
諾西尼博士說，經認證合格的全 世界醫學院的學生在醫學院就讀期間就可以考美 國醫師國考的「第一階段基礎醫學」Step 1， 和「第二階段臨床醫學筆試」Step 2 a。考生可以在世界各地參加考試。 「第二階段」的臨床技能考試Step 2b則在美國舉行。也和美 國畢業生考的一模一樣。十個測驗站，使用標準化病人，分別測驗病史詢問、溝通表達、語言能力等。
:為 了協助考取美國醫師執照的外國醫學院畢業生儘早融入美國醫療體系，有些州提供「適 應性訓練」Induction training，協助過渡期的適 應。訓練要點是溝通技巧和了解當地社會文化和醫 療體系，以及生活適應。他說，UK對考取醫師執照的外國醫學院畢業生的「適 應性訓練」，比美國更 具系統性。
講習中，有台灣醫學教育專家問約翰諾西尼博士：
「我們擔心波 蘭醫學院畢業生的品質，美國或其他國家會如何關注國外醫學院的入學篩選 條件?」
「就我所知，沒有一個國家會真的看國 外醫學院的學生入學篩選條件，的確有些醫學院是以營利導向，會儘量招收學生。我們曾經對加勒比海國 家的醫學院畢業生進行研究，有些醫學院的畢業生只有40%可 以通過美國醫師國考USMLE， 有些醫學院的學生通過率則高達80-90%。所以，即 使在同一地區
，不同學校的差 異也很大。」諾西尼博士說。
「我們很擔心外國醫 學院的醫學教育品質。美國人如何對待外國醫學畢業生來 自這麼多程度不一的學校呢?」
「我們當然也擔心。但 這不在我們可以控制的範圍。這就是我們為何要認真施行醫師執照考試的理由。」
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